В настоящее время признается необходимость раннего назначения антикоагулянтов и препаратов тромболитического действия больным инфарктом миокарда при отсутствии у них противопоказаний к такому лечению. Целесообразность назначения антикоагулянтов, в особенности гепарина, определяется также и тем, что они оказывают не только противосвертывающее, но и сосудорасширяющее действие, способствуют устранению болевого синдрома, положительно влияют на проницаемость сосудов, уменьшают вязкость крови, увеличивают скорость кровотока, улучшают периферическое кровообращение, повышают устойчивость к гипоксии. Однако осложнения антикоагулянтной терапии, столь часто наблюдающиеся у пожилых больных, не позволяют проводить ее в полном объеме.
Нарушения функции почек либо печени, обычно имеющиеся у пожилых больных, часто приводят к задержке непрямых антикоагулянтов в организме, вследствие чего усиливается их действие. При их назначении следует всегда учитывать возможное взаимодействие с другими лекарствами. Подавляя кишечными бактериями синтез витамина К, часть сульфаниламидов и антибиотиков нарушают образование протромбина и тем самым могут привести к передозировке препарата. Все это и определяет необходимость осторожного применения антикоагулянтов у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.
При отсутствии общих противопоказаний рекомендуется под тщательным контролем за основными показателями коагулограммы внутривенное введение 10 000 ЕД гепарина и последующее внутримышечное введение в дозе не менее 5000 ЕД с интервалом, не превышающим 6 ч. Патогенетически обосновано сочетанное применение гепарина с фибринолизином либо другими близкими по механизму действия препаратами (стрептаза, урокиназа и др.). Длительность гепаринфибринолизирующей терапии определяется индивидуально для больного, в среднем сроки составляют 3—5 сут. В последующем проводится лечение антикоагулянтами непрямого действия. При выборе препарата предпочтение следует отдать фенилину или омефину (группа индандиона), к не кумаринам, так как действие их короче, а осложнения легче купируются.
С целью профилактики повторного инфаркта миокарда антикоагулянты можно рекомендовать и в домашних условиях при соблюдении соответствующего контроля за дозой препарата. Заканчивать лечение нужно постепенным уменьшением суточной дозы на протяжении 10—14 дней с последующим назначением салицилата натрия или реопирина.
Достаточно эффективным применение антикоагулянтов будет только в том случае, если уровень протромбина крови снижается до 40—50% при лечении антикоагулянтами непрямого действия или если общая свертываемость крови снижается при лечении гепарином в 2.—2,5 раза. Более низкие уровни представляют опасность, судя по тому, что показывают медицинские справки, особенно для больных старших возрастов. Это связано с тем, что гериатрические больные чаще имеют повышенную чувствительность к гепарину и к антикоагулянтам непрямого действия. У них нередко значительно снижена активность протромбинового комплекса крови, что делает особенно необходимым учет его исходного уровня. Кроме того, уменьшение количества витамина К в организме нередко является следствием нарушения всасывания его в кишечнике.
К успехам клинической кардиологии, несомненно, следует отнести разработку и практическое осуществление метода интракоронарного введения фибринолитических препаратов и смесей. При введении фибринолитических препаратов совместно с гепарином непосредственно в область локализации тромба можно при меньших дозах, чем при обычном внутривенном методе введения, добиться более значительного повышения фибриполитической активности крови, ускорить процесс лизиса тромба, уменьшить вероятность нежелательных побочных реакций, так часто наблюдаемых в ответ на введение больших доз фибринолитических средств. При этом область поражения миокарда оказывается меньшей, чем можно было бы ожидать на основании исследований, проведенных до начала лечения фибринолизином, а дальнейшее течение заболевания — благоприятным. По данным Е. И. Чазова, даже в тех случаях, когда не удавалось восстановить кровоток по коронарному сосуду, течение заболевания было более легким, в частности, отмечалась значительно более быстрая положительная динамика сегмента, указывающая на улучшение биохимических и электрофизиологических процессов в периинфарктной зоне. Правда, действенность данного вида терапии в гериатрической практике еще не доказана.
В случаях передозировки антикоагулянтов и фибринолитических препаратов и возникновения геморрагического синдрома следует их отменить и назначить антидоты. В тяжелых случаях приходится прибегать к переливанию гемостатических, а при необходимости и заместительных доз крови, введению викасола, желатины.
Профилактика опасных нарушений сердечного ритма является важной проблемой при лечении больных инфарктом миокарда, особенно в пожилом и старческом возрасте, так как позволяет уменьшить смертность при этом заболевании.
Статья подготовлена сайтом www.spravki-v-moskve.ru
